Presentación. Jaime Escobar Triana M.D.

En el proyecto educativo de la Universidad El Bosque es prioritario el énfasis sobre la calidad de la vida y el propiciar una cultura para lograrla. Como una contribución del programa de Bioética de la Universidad al propósito de construir una ética en la sociedad civil, presentamos esta colección de temas pertinentes a una divulgación del conocimiento y aplicación de la bioética, a su difusión en forma sencilla, pero basados en las experiencias que hemos venido adquiriendo después de varios años de docencia en esta materia.

BIOÉTICA: ORIGEN Y TENDENCIAS
Colección pedagogía y Bioética No 1

INTRODUCCIÓN
Uno de los temas claves de la Bioética es el de la justicia en la prestación de servicios en salud o justicia sanitaria. Hace apenas ciento cincuenta años, para la mayoría de la gente estar sano o enfermo era un problema privado, determinado por la suerte o por fuerzas sobrenaturales, independiente del Estado y la sociedad. Con el progreso de los conceptos anatomo-patológico, fisiopatológico y etiológico de la enfermedad se fue creando la conciencia individual y colectiva del “derecho a la salud”. El Estado y los estamentos sociales se vieron en la necesidad de asumir responsabilidades en procura del bien primario meritorio llamado salud. Sin embargo, en los últimos 20 años todos los gobiernos han manifestado su preocupación por el crecimiento del gasto en salud y se planteó el problema de recursos escasos frente a unas necesidades crecientes e ilimitadas, con la tensión en la relación entre ética y economía. 

PRINCIPIO DE JUSTICIA – CRITERIOS Y TEORÍAS DE JUSTICIA 
El problema de la justicia en la prestación de los servicios de salud acarrea la preocupación por su racionalización para que los recursos sean bien utilizados sin vulnerar los derechos adquiridos y los principios básicos de la dignidad humana. En Latinoamérica y en Colombia, en las décadas finales del siglo que culminó, se desarrollaron políticas con la pretensión de lograr sistemas de salud equitativos, eficaces, de calidad y viables financieramente.

Desde la Bioética , el principio por excelencia para analizar es el de justicia que supone un trato igualitario e imparcial en la distribución de los cuidados y de los recursos, de los riesgos y de los beneficios. 

TEORÍAS DE LA JUSTICIA SANITARIA O DE LA ATENCIÓN DE SERVICIOS EN SALUD

ENFOQUE IGUALITARISTA

Fundamentándose en los principios morales de igualdad y dignidad humanas y de conformidad con los derechos humanos , muchos países proclaman el derecho a la salud como parte de los “bienes sociales primarios considerados de vital importancia para todo ser humano”.

Al hablar de derecho universal a la salud se trata de que las personas cuenten con un sistema de recursos diversos y dinámicos, esenciales, universales, eficientes y de calidad, ante situaciones que menoscaban su salud. El estado de salud de la sociedad como un todo, considerando los aspectos biopsicosociales, debe entenderse ligado a condiciones mínimas de vida que lo hagan posible, referidas a la alimentación, la vivienda, la protección de la seguridad personal, las libertades, el salario digno, la recreación, la educación y la cultura, entre otros. 

ENFOQUE LIBERTARIO O NEOLIBERAL DEL LIBRE MERCADO

Nozcik desarrolló la teoría de la mínima intervención estatal y sustenta el criterio de justicia en los dos principios básicos de justa adquisición y de justa transferencia, ligados a la propiedad privada legítima. La salud sería consecuencia de la carga genética, obra del azar y de la evolución, de las condiciones materiales y espirituales de la vida, de la organización social y comunitaria y del mismo sistema de salud. No habría la posibilidad de exigir un derecho a la salud, garantizado por el Estado, que sólo llevaría al agotamiento de los recursos. Lo permisible sería actuar beneficentemente, según la simpatía y solidaridad de cada individuo o institución frente a aquellos que la lotería del mercado ha colocado en situación de desventaja. 

ENFOQUE DEL BIENESTAR COMÚN

Los dos criterios de justicia esbozados, el igualitarista y el libertario, configuran los polos centrales del debate actual sobre justicia sanitaria. Pero podría hablarse de un tercer criterio, el de bienestar colectivo, que intenta aliviar la tensión entre igualdad y libertad .

Se considera la satisfacción de las necesidades básicas de todos los seres humanos como presupuesto para el ejercicio real de la libertad. Según Rawls, el Estado debe hacer frente a las grandes desigualdades y establecer los mecanismos necesarios de redistribución a favor de los menos afortunados, de modo que estos accedan también al mínimo vital necesario humano, constituido por el acceso a los bienes primarios dentro de los cuales está la salud. La justicia se entiende como equidad (fairness).

Los límites de la atención en salud como bien primario están dados por las peticiones y servicios que excedan la utilización razonable de los recursos disponibles. Así encuentran sustento los criterios de priorización y racionalización de los recursos escasos. 

LA SITUACIÓN EN COLOMBIA

En los años 50s se concreta en el país el cambio de la concepción clásica de la beneficencia y asistencia social por la de seguridad social. A principios del siglo XX, excepto algunas intervenciones en el campo de la higiene como el control de enfermedades transmisibles en zonas endémicas, el problema de la atención a las enfermedades no era un problema del Estado, sino del terreno de la vida privada. El que no contaba con recursos, acudía a los servicios de caridad dirigidos principalmente por las comunidades religiosas católicas. 

En 1945 se fundó la Caja Nacional de Previsión para empleados y obreros oficiales, en 1947 el Ministerio de Salud y en 1949 comenzó a funcionar el Instituto de Seguros Sociales. En 1975 el Sistema Nacional de Salud buscó centralizar las unidades de salud. Previa a la reforma constitucional del 91, el panorama del sector salud en nuestro medio era desalentador. En el texto constitucional el derecho a al salud se contempla en el capítulo de los derechos económicos, sociales y culturales, identificados como Derechos Humanos de segunda generación.

La reforma del sistema de salud y de seguridad en Colombia (Ley 100/93) se realizó paralelamente a los programas de ajuste estructural y estabilización económica adoptados a principios de los años 90s . No hay duda que la mala salud es uno de los aspectos que más afectan la calidad de vida de amplios sectores de la población colombiana. Si bien se han reducido los índices de mortalidad infantil, se ha aumentado la esperanza de vida al nacer, se han controlado epidemias y se impulsan políticas con énfasis en atención primaria, promoción y prevención, la situación de la salud tiene importantes fallas. Persisten altos índices de desnutrición, los recursos escasos se dilapidan o asignan a sectores privilegiados, reaparecen enfermedades propias del subdesarrollo, la inequidad entre regiones es protuberante, la crisis de los hospitales públicos avanza, los profesionales de salud aquejan desmejoras en sus condiciones de trabajo y no se ha cumplido el objetivo de cobertura. Contra la intencionalidad positiva de las normas, la expresión cotidiana de la gestión en salud no representa propiamente el imperio de los Derechos Fundamentales, sino de las carencias y estrecheces institucionales en un mercado que se torna, en forma gradual, en un teatro de accesos y perspectivas desiguales.

EPÍLOGO

Trabajar por la salud es trabajar por la vida. Lo importante es que la gente comprenda, tanto la común y corriente como quienes toman decisiones, que hay un entronque entre Derechos Humanos, Ecología, Bioética, Economía y Salud. El Estado, las Universidades, las Organizaciones Comunitarias, las Iglesias y todas las instituciones no pueden olvidar cuál es su razón de ser: la vida, su dignidad y sentido.

INTRODUCCIÓN
Con este trabajo los autores pretenden acercar la BIOÉTICA a distintos grupos poblacionales mediante un viaje imaginario a los distintos sistemas éticos y a las inteligencias que estos aportan 

CAPÍTULO 1. LA ETICA COMO PROCESO VITAL
Parece que el ser humano no puede simplemente comer, reproducirse, morir, moverse sin preguntarse por el significado que estas acciones adquieren para él y por la forma que deberían tomar, para caracterizarse como “humanas” y favorecer la convivencia y la supervivencia de la especie. Estas reflexiones y sentimientos no se dan sólo en el individuo, sino que se pueden encontrar también en las culturas y pueblos en forma de máximas, dichos, historias de héroes, rituales, mandamientos, consejos, normas y, en el caso del pensamiento occidental, formalizados como teorías éticas. La significación moral de la conducta de cualquier sociedad tiene un fuerte componente cultural y varía por lo tanto de un pueblo a otro, de una época a otra.

Cuando hablamos de ética nos referimos a un tipo de preguntas y reflexiones que interrogan lo que se ha vuelto costumbre, que indagan por la justificación que subyace a nuestros planteamientos y acciones y por sus implicaciones. La preocupación por volver a integrar conocimiento y vida se expresa en el término actual de “Bioética”, nueva disciplina que combina ciencia y filosofía, pero no como una síntesis entre dos conocimientos extraños. 

CAPÍTULO 2. LA ETICA Y NUESTRA VISION DEL MUNDO
¿El mundo existe fuera de nosotros tal como lo percibimos, lo inventamos o emerge en la interacción de la información con los programas de interpretación que tenemos para reconocerlo y recrearlo? Dependiendo de las respuestas a estas preguntas, se abren puertas a universos completamente diferentes y que han constituido momentos históricos del pensamiento occidental. Por ejemplo, podemos responder que el mundo existe fuera de nosotros y que tenemos la capacidad de ir descubriendo cada uno de sus aspectos y representarlos fielmente. Otra respuesta podría ser que nada existe fuera de nosotros mismos. Todo lo que percibimos lo inventamos, lo que cada uno de nosotros ve es completamente distinto a lo que ven los demás. Es imposible la comunicación, la concertación y la acción conjunta. Hoy en día la respuesta que tenemos es que interactuamos con lo que vemos. Solo advertimos una pequeña parte de aquello que se ofrece a nuestro campo perceptivo. El cerebro sólo elabora aquello para lo que tiene programas de interpretación adecuados. La recreación de la realidad requiere los órganos de los sentidos propiamente dichos y los programas cerebrales de procesamiento de la realidad. 

CAPÍTULO 3. LA ETICA COMO UN PROGRAMA DE INSTALACIÓN EN EL MUNDO
Los seres vivos somos sistemas abiertos que nos vamos haciendo en el flujo de materiales, energía e información. Los alimentos con los cuales nos construimos incluyen, no sólo el oxígeno y los nutrientes, sino también los signos y lo símbolos, las caricias y el afecto, los sueños, las ideas, nuestras propias acciones y creaciones. Percibir la realidad es computar los símbolos que la representan . Lo que nos diferencia a unos de otros es que percibimos y transformamos la información de distinta manera y por lo tanto creamos instalaciones propias en el mundo. Los circuitos y programas que vamos armando como propios y que recorremos van configurando un “hogar”, el ambiente donde nos sentimos seguros. Tal vez por eso nos cuesta tanto trabajo reconocer nuevos patrones de información. Recibir y procesar de manera diferente nos exige armarnos de nuevo.

Los programas de información/instalación con los que contamos son el cognitivo, el afectivo, la actividad motora que incluye el lenguaje y los sistemas neurovegetativo, endocrino e inmunológico. Dentro de los programas de instalación, la valoración ética construye rutas para darle significado a los actos y cuando incorpora nueva información, nos abre a lo inédito, a lo imprevisible, a la vida y nos garantiza la posibilidad de reconfigurarnos y aprender. 

CAPÍTULO 4. DISTINTAS FORMAS DE “INSTALACION ETICA”
Los griegos. El hombre es un campo de fuerzas que a veces entran en conflicto. El resultado inicial de esta interacción de fuerzas no es precisamente un “ser humano”, para eso tendrá que trabajar toda la vida, para hacer de la existencia “una obra de arte” . Los dioses son admirados porque fueron capaces de hacer pasar las cosas del caos o desorden al cosmos, al orden. Para lograr la virtuosidad o la excelencia y la eudaimonia, se requiere coraje, prudencia, ser capaz de sintonizar la morada individual con la morada del grupo (polis), de lo viviente (physis) y de la existencia (kosmos). Los griegos tenían una visión del mundo que articulaba armonía, salud, belleza, orden, justicia y bien.

El derecho natural y la teoría de la virtud son teorías éticas inspiradas en los griegos. El derecho natural supone una naturaleza humana racional capaz de obtener respuestas claras y objetivas para organizar la vida de seres sociales racionales, para establecer verdades morales al igual que verdades científicas. Constituye una ética de tipo deontológico, con leyes y mandatos.

Ética kantiana. El hombre racional puede emitir juicios científicos objetivos, juicios estéticos auténticos y juicios éticos rectos que se convierten en imperativos categóricos.

Utilitarismo y consecuencialismo. En vez de aplicar principios universales, las decisiones se basan en las consecuencias y en la utilidad. Prima el bienestar común, pero el individuo tiene recurso a sus derechos que protegen su vida, su libertad, su expresión y su propiedad y que lo defienden contra la opresión, el trato desigual, la intolerancia y la invasión de la intimidad.

Ética comunicativa. Hay una mayor preocupación por los procedimientos de comunicación para llegar a acuerdos y consensos. 

CAPÍTULO 5. LA BIOÉTICA
Hoy nos vemos compelidos a pensar y a vivir una nueva ética: LA BIOÉTICA que hoy en día, en el caso de las investigaciones realizadas en la Universidad El Bosque, se revela como una sensibilidad de lo posible, de lo viable en el futuro, como un “ethos del bios”.

La Bioética emerge en una época en la cual la ciencia se ha convertido en tecnociencia y ya no es innocua o neutra; la sociedad es plural y laica y conviven grupos con cosmovisiones completamente diferentes; los acontecimientos, los problemas, las interacciones y el mercado se han globalizado; coexisten formas de pensar clásicas y otras nuevas; la complejidad de las interacciones obliga a desarrollar la capacidad para ver, pensar, valorar, actuar en contexto, en red y en distintas dimensiones a la vez; la complejidad exige abordar los temas desde diversas disciplinas y en la cual aparece una preocupación por la vida en todas sus manifestaciones y posibilidades y por el futuro.

La Bioética implica una nueva mirada con la cual nos podamos acercar a la pregunta por la vida en distintas dimensiones. No basta el pensamiento analítico ya que el todo es más que la suma de sus partes; el universo es un entramado relacional en el cual se construye una autonomía relativa en la que existen tanto las posibilidades de mantenerse como de cambio, las cosas se “están haciendo”, abiertas a transformaciones impredecibles, quedamos librados a la incertidumbre. El hombre no sólo se adapta a su entorno sino que crea realidades mediante las ideas. La complejidad y la incertidumbre hacen imposible que alguna forma de ver el mundo agote nuestro abordaje de un problema. En los universos totalitarios no se acepta la diferencia ni la diversidad; se imponen el control, el dominio, la exclusiva, en fin, la violencia.

a Bioética nos introduce en una mirada biocéntrica; se trata de descubrir la vida en todas partes, en su diversidad y multiplicidad, incluyendo al hombre. Pasamos a ser una especie entre otras, interco